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    高龄患者上消化道穿孔32例手术治疗的体会:消化道穿孔怎么治疗

    分类:元旦 时间:2019-05-08 本文已影响

      沈阳市铁西区中心医院外科,辽宁沈阳110021  【摘要】目的:探讨高龄患者上消化道穿孔手术时机、手术方式选择和治疗效果。方法:回顾分析2008年1月-2012年1月我院收治的32例高龄上消化道穿孔患者的手术临床资料。结果:32例患者治愈29例,治愈率为90.62%,死亡3例,死亡率为9.38%。结论:及早的明确诊断、准确的把握手术时机、选择合适的手术方法是提高治愈率、降低死亡率的关键。
      【关键词】高龄;上消化道穿孔;手术
      【中图分类号】R656.6【文献标识码】A文章编号:1004-7484(2012)-05-0821-02上消化道穿孔是临床上常见的外科急腹症之一。具有发病急、进展迅速、病情重的特点。而高龄患者由于机体反应能力差、缺乏典型的临床症状导致治疗延误,同时常常合并其他系统的疾病,患者死亡率高[1]。因此,对于高龄患者上消化道穿孔的治疗值得临床医生高度关注。我科2008年1月-2012年1月收治了32例高龄上消化道穿孔的患者,治疗效果满意,现总结汇报如下:1.资料与方法
      1.1临床资料:本组患者为2008年1月-2012年1月我科收治的上消化道穿孔的高龄患者。其中男23例,女9例;年龄71-86岁,平均年龄(76.2±4.8)岁。既往有消化道溃疡病史15例。穿孔部位:胃体8例、幽门6例;十二指肠球部穿孔18例;膈下游离气体阳性14例,阴性18例;发病距手术时间:12h2例。病理明确诊断为胃溃疡穿孔12例,胃癌穿孔2例,十二指肠溃疡穿孔18例。32例患者均不同程度合并内科疾病,合并冠心病19例、高血压8例、糖尿病9例、慢性支气管炎、肺气肿6例等。
      1.2手术方法:32例患者均行手术治疗,其中行单纯性穿孔修补术30例(胃溃疡穿孔11修补例,胃癌穿孔修补1例,十二指肠溃疡穿孔修补18例);因胃巨大溃疡穿孔行胃大部切除术1例,因胃癌行胃癌根治术1例。2.结果
      本组32例患者,治愈29例,治愈率为90.62%,死亡3例,死亡率为9.38%。死亡病例中2例死于感染性休克、1例死于肾功能衰竭。3.讨论
      典型的上消化道穿孔患者具有饱食后突发的剧烈的上腹部疼痛、体格检查表现为腹膜炎的体征、腹部立位X光片可看到膈下游离气体,早期作出诊断并不困难。而高龄老年患者不能明确的阐述自己的病史,很容易被其合并的其他系统疾病所掩盖。老年人对疼痛的刺激缺乏敏感性,腹部查体腹膜炎的体征不明显,加之老年患者应激反应能力差,即使出现严重感染时仍表现为体温不高或低体温、化验检查白细胞不升高,造成诊断的困难。患者一旦表现出明显的症状、体征及全身中毒性反应时,虽然可以明确诊断,却错过了治疗的最好时机,导致患者的死亡率较高。因此,于发病的早期作出明确的诊断是取得满意治疗效果的关键[2]。我们认为,首先对高龄患者的疾病特点要有一个充分的认识,通过向患者本人和家属详细的询问病史,了解患者是否既往存在溃疡或肿瘤的病史、考虑到患者是否存在导致消化道溃疡的饮食生活习惯,详细的进行体格检查,综合相关的辅助检查,是可以早期做出诊断的。我们发现,临床上上消化道穿孔患者X光片显示膈下游离气体征象的不到3/4,呈现阴性的表现主要是由于穿孔很小、穿孔后很快被大网膜等腹腔脏器所覆盖、气体进入腹腔内很少、或者由于病史较长、气体已经吸收所致。所以,临床医生绝不能因为膈下游离气体阴性就放弃上消化道穿孔的诊断。少量的腹腔气体可以通过CT或超声反复检查得到发现,有文献报道[3],对高度怀疑上消化道穿孔通过鼻胃管注入适量的气体,可以提高气腹的检出率,有助于早期的诊断。
      高龄患者上消化道穿孔诊断明确后,手术时机的选择成为影响患者愈后的另一重要因素。一方面,患者发病后因为腹痛伴有恶心呕吐,常常导致脱水的征象,在血容量不足的情况下进行麻醉和手术风险极高,同时老年人术前常常合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病,极易造成术中和术后的高风险。另一方面,消化道穿孔的病人,大量胃内容物进入腹腔,产生严重的腹腔感染,导致感染性休克的发生,危及生命。相关文献阐述[3]:发病时间超过12h,死亡率将大大增加,超过24h,死亡率将增加7-8倍。因此,手术时机的掌握很关键。在充分快速的扩容、抗感染、围手术期治疗的条件下,对于考虑饱食后穿孔、穿孔较大、腹腔内渗出液较多、腹部体征明显的保守治疗不超过12h的患者应考虑尽早手术治疗,本组患者于发病12h以上手术5例,死亡3例,其中2例由于术前诊断不明确,患者出现感染性休克,1例由于并发肾功能衰竭导致死亡,死亡率达到60%,远高于文献报道的12%-47%的死亡率[4]。而于12h内手术的患者无一例死亡。所以,在充分的术前准备下及早的手术可明显的降低死亡率,挽救患者的生命。
      手术方式的选择,我们认为,高龄患者手术应当以尽快及时的修补穿孔、清除腹腔内的渗出、做好充分的引流为主、可以达到挽救患者生命的目的。对于明确考虑溃疡穿孔的患者,修补术后配合内科治疗措施完全可以达到治愈的目的;对于巨大的疑似恶变的溃疡或胃癌患者,应充分的综合性考虑患者的基础身体条件、穿孔的时间、腹腔感染的程度等因素;对于腹腔感染轻、穿孔时间小于6h、无基础疾病的患者可考虑行胃大部切除术或胃癌根治术,本组2例患者取得了满意的效果。但我们应当严格的掌握其适应症。
      综上所述,及早的明确诊断、准确的把握手术时机、选择合适的手术方法是提高治愈率、降低死亡率的关键。参考文献
      [1]李飞跃,子璐.老年人上消化道穿孔25例手术临床体会[J].中国实用医药,2007,2(9):71-72.
      [2]汪淑娟,田万管,贾立.消化道穿孔临床特点与诊断分析[J].中国医药,2011,6(5):592-593.
      [3]侯宪刚,徐智真.老年性上消化道穿孔23例的手术治疗体会[J].临床和实验医学杂志,2007,6(12):103.
      [4]张锐乔.老年上消化道穿孔21例临床分析[J].西部医学,2007,19(4):576-577.

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