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  • 肛门直肠周围脓肿手术处理要点分析:怎么治肛门直肠脓肿

    分类:实习工作计划 时间:2019-05-08 本文已影响

      武警新疆公安边防总队医院,新疆乌鲁木齐830001  【摘要】肛周脓肿是肛周感染的后期症状,肛周脓肿如果没有得到有效的控制就是肛瘘。如果肛周脓肿的脓包不大,皮肤就能代谢下去,一般不会发展成肛瘘。如果肛周脓肿包很大,而且出脓头,破脓了,70%的人结果都是肛瘘。为此,对于严重的肛周脓肿必须进行手术治疗才能彻底治愈。
      【关键词】肛周脓肿手术处理
      【中图分类号】R657.1【文献标识码】B文章编号:1004-7484(2012)-05-0887-02肛门直肠周围脓肿(称肛周脓肿)是指肛门直肠周围软组织感染所形成的化脓性疾病,肛周脓肿的症状极其影响人们的工作和生活,所以养成规律而畅通的大便、良好的卫生习惯,是预防的有力措施。由于患者的病情不同,治疗的方法也不同。1.手术方式选择
      治疗肛周脓肿的传统治疗方法为切开排脓,这种方法的复发率以及成瘘率都较高,而且一旦形成肛瘘后再对瘘管和内口进行处理,不仅要耗费大量的住院时间,还会为患者带来沉重的精神痛苦与精神负担[1]。随着解剖学的进一步发展、药物的进步,一次性根治手术相对于传统分次治疗方法有明显的优势,其一方面能够大大减少因二次手术给患者带来的痛苦,缩短治疗时间,另一方面还能大大减轻患者的心理与经济的双重负担。但是在一次性根治的基础上,采用何种具体的手术方式仍需要将病人情况与主刀医生的经验考虑进来。2.手术要点
      2.1手术麻醉与镇痛。在肛门手术中麻醉起着重要作用,合适的麻醉方法一方面可以为患者镇痛,使其保持镇静、配合手术,另一方面还能促进患者的括约肌的松弛,进而有助于手术中进行探查与操作。在开始手术之前,麻醉师需要依据病人的具体病况、机体状况等进行麻醉方法的选择,在手术结束后,给予病人利多卡因、布比卡因、亚甲蓝的混合液进行封闭镇痛,进而缓解疼痛。
      2.2内口确定及处理。对于肛周脓肿一次性治愈的切入点就是正确寻找感染病灶,也称作原发内口。术前医师可以使用指针和肛门镜或者直肠镜进行检查来寻找可疑的内口,在麻醉下肛门的括约肌舒张,对于寻找内口很有帮助。大部分情况下,内口在齿状线周围或者肛窦内部。在开口肛窦内甚至可以肉眼观察到肛腺口因为充血水肿,而呈现突起或者凹陷,甚至会出现分泌脓液的状态。手术进行中,医师可以在肛管内置放一个纱布条,进而往脓腔内注射亚甲蓝的稀释溶液,对脓腔进行轻轻挤压,直到脓腔壁与内口被染色为止。如果内口与肛管直肠是贯通的,那么盐水纱条也会被染色,这样就能够对内口的具体方位以及脓腔的大小进行确定。在医师将纱布条取出病人体内后,医师可以用钝头软针沿着内口可能存在方向探寻以寻找内口,这一步操作中一定要注意动作的轻缓,以免假道的形成。对内口也必须妥善处理,这样才能避免肛瘘的形成。这一过程的操作规律具体如下:①对于低位脓肿如肛管黏膜下脓肿、皮下脓肿等,其内口多处于脓肿最为脆弱的部位,即与肛门直接相对的齿线部位,对这种内口的探查操作简便。②对于高位脓肿则可以以所罗门定律为参考,辅之以局部解剖对内口进行定位。高位脓肿或者脓液量较大的脓肿的内口,大多数情况下在其肛门后的齿线的正中间,在手术前按压该处会出现明显的疼痛感。③如手术前内口位置不明确或者脓肿较深的患者,医师可以在对其脓腔行切开之前,用肛门镜撑开肛门便于观察,轻轻按压脓肿时可见内口出现高起甚至有脓液排出。使用弯探针由肛门内对可疑的肛窦进行探查,发现病变肛窦的探入较为容易,但是应切记避免粗暴的操作形成假内口。医师在对脓肿外部进行按压时,也应当注意动作的轻缓以预防感染出现扩散。对于内口未穿过肛门直肠环的,医师可以直接进行切开,对于内口穿过肛门直肠环的就需要进行挂线,进行缓慢的切开,若内口较多,医师还可以行分别得挂线操作,最大限度避免损伤括约肌。
      2.3脓腔处理。①对脓腔处理的操作标准是足够开放、充分止血、脓腔干净、修正创口、大小合适、引流顺畅。医师切开脓腔后,第一步需要将食指探入肛门探查脓腔,此时应注意对脓肿暗腔的定位于处理,避免遗留脓腔。第二步就是分开脓腔的纤维间隔,以促进引流,进行彻底冲洗,防治炎症扩散。②手术过程中还应当注意轻轻搔刮脓腔表面的坏死组织,以对内口以及脓腔坏死组织进行彻底清除。进行清除时,操作手法要尽量轻柔以避免造成脓腔壁的损害导致炎症的扩散。③在手术的进行中,还必须使起引流作用切口保持里小外大、成盘状开放,使创面敞开,保证引流的通畅,避免因为脓腔内压力升高导致脓液向周围组织扩散蔓延而造成复杂性脓肿或者肛瘘。此外,填充脓腔的油纱条要保证松紧适度。④手术中止血一定要充分。这一方面是因为肛周组织因为脓肿的炎症浸润期而极易受感染,另一面在手术中也会因活动出血或者渗血,在手术进行中应当联合应用缝合结扎、电凝止血,在术后还可以在创面行压迫止血。
      2.4术后处理。术后医师还必须加大对术后用药与换药重视程度。研究数据表明,肛周脓肿时细菌多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌以及厌氧性细菌,这些细菌对喹诺酮类药物以及头孢类抗菌药物的药敏度很高。手术后,医师可以使用喹诺酮类药物以及头孢类抗菌药物进行抗菌预防,辅之以甲硝唑预防厌氧菌的引发的感染,抗菌效果很好。在术后24-36h之间,医师应当将填塞的纱布取出以观察患者有无出血。若无,则可以以坐浴方式换药,可以采取温盐水或者中药坐浴方式。在早期的换药时留置纱布条时,要注意保证期松紧适度,引流条也应当保证引流,避免创口周围创缘皮肤粘合诱发肛瘘。采取对口引流后,可以用浮挂橡皮筋的旋转带出脓物,再将油纱条从病原灶的切口处牵入至对口并牵出少许,使两个切口保持畅通。3.讨论
      3.1单纯性脓肿的治疗可以在截石位或侧卧下,采用局麻或腰麻,在脓肿部位行放射状切口,排出脓液后,用食指探入以检查脓腔的大小,并使其间隔分开。必要时,还应稍微切开切口边缘的皮肤,促进引流,最后在脓腔内放置凡士林纱条引流。
      3.2对于脓腔与肛瘘相通的脓肿,手术者可以在切开脓肿后,用探针对内口进行仔细检查,然后切开瘘管,对皮肤、皮下组织以及内口周围组织进行适当切除,促进引流。若内口深度较大,瘘管通过肛管括约肌,可以采用挂线疗法。此手术的优点是一次性治愈,避免肛瘘形成。参考文献
      [1]雷兴旺,房玉河,李百明.手术治疗肛管直肠周围脓肿147例临床体会《腹部外科》,2000年第13卷第2期.

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